为进一步加强和规范贵池区基本医疗保险意外伤害认定审批及报销支付工作，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和池州市人民政府办公室关于印发《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》的通知（池政办〔2019〕15号）及贵池区人民政府办公室关于印发《池州市贵池区统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》的通知（贵政办〔2019〕40号）等有关规定，结合我区实际情况，制定本实施方案。

一、适用范围

参加贵池区城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的实际参保人员。

二、支付范围和待遇标准

（一）支付范围

1.参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入医疗保险基金支付范围：

（1）明确无他方责任的意外伤害，即参保人在日常生产和生活中无过错，因突发因素对人体造成的损伤，包括非他人原因发生的摔伤、创伤、无主动物致伤、农牧器具误伤及自然物坠落伤害等。如：自己走路跌伤，干农活或家务受伤，自己骑摩托车、自行车、电动车或驾驶非营运的三轮车、拖拉机、收割机等致意外伤害，直系亲属间帮工，手工业者自带工具承揽他人的室内装修及加工致意外伤害，其他无责任方的意外伤害；

（2）无法确定他方责任的意外伤害；

（3）明确有他方责任的意外伤害，经公安机关交通管理、司法、仲裁等部门认定参保患者应承担的部分；

（4）经政府相关部门出具情节说明因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的。

2.参保人发生的意外伤害有下列情形之一的，其医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：

（1）应当由第三人负担的；

（2）应当从工伤保险基金中支付的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

（6）驾驶交通工具存在严重交通违法行为（如：超速飙车、闯红灯、酒驾、逆向行驶等）造成的交通事故所发生的医疗费用；

（7）因打架斗殴、寻衅滋事、吸毒、家庭暴力等违法犯罪行为和酗酒、自杀、自伤、自残（精神病患者除外）等原因造成的伤害所发生的医疗费用；

（8）其他不属于基本医疗保险支付范围的。

（二）待遇标准

1.明确无他方责任的意外伤害和因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的医疗费用按照普通住院待遇标准执行。

2.无法确定他方责任的城乡居民意外伤害住院医疗费用按政策范围内医疗费用的40%报销，封顶线为2万元。

3.经公安机关交通管理、司法、仲裁等部门认定参保患者应承担的医疗费用先按照普通住院待遇标准计算，再按照分担比例支付。

三、办理程序

（一）区内医疗机构

1.首诊填报。参保患者因意外伤害在区内定点医疗机构住院治疗的，应及时填写《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》并经医师及患者或其家属签字，告知患者或其家属24小时内到医疗机构医保办登记审核。

2.医疗机构复核。医疗机构医保办在接到《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》后，应及时核查人、证是否相符，意外伤害初步认定是否准确并签署意见，3个工作日内报到区医疗保障经办机构审批备案，以便及时开展核查、认定工作。

3.调查认定。

（1）床前调查：区医疗保障经办机构调查小组（以下简称“调查小组”）定期到医疗机构进行床前调查，对在院患者意外伤害情况出具初步调查意见。

（2）电话调查：对床前调查已出院的小额意外伤害（区内二级及以上医疗机构20000元以下，区内一级医疗机构5000元以下的医疗费用）进行电话等调查手段能查清责任的，出具初步调查意见。

（3）现场调查：调查小组对区内二级及以上医疗机构20000元以上，区内一级医疗机构5000元以上的医疗费用的、床前调查不能查清的案件下村入户或到事发现场、患者居住地、工作地点等进行调查，查清事实的出具初步调查意见。

4.公示及审批。

（1）公示：对所有经过调查认定无他方责任或有部分他方责任的意外伤害参保人，由区医疗保障经办机构制作公示表加盖公章，以PDF文档发到各镇街。镇街组织并监督村（居）委会在村（居）务公开栏公示7天（公示内容包括：外伤患者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细受伤原因、经治医疗机构、住院医疗费用等情况），并公布区医疗保障基金监管中心举报电话，接受举报。

（2）审批：公示期结束，无异议的，7日内完成审批。

（二）区外医疗机构

区外医疗机构就医的外伤患者，一律在区医疗保障政务服务窗口受理，领取并及时填写《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》。医保政务服务窗口工作人员3个工作日内将《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》报到区医疗保障经办机构审批备案。调查认定、公示及审批程序同区内医疗机构办理程序。

（三）其他情况

1.医疗机构或医保政务服务窗口人员发现明确不符合意外伤害支付范围的参保患者，第一时间告知患者医保不予报销。

2.因意外伤害导致的后续治疗所发生的医疗费用，按造成意外伤害的首次住院报销政策执行，可以即时结报。

四、提交材料

经意外伤害责任认定，符合基本医疗保险意外伤害报销范围的，由本人或代理人提出意外伤害住院医疗费用报销申请，并一次性提交下列材料：

（一）区内医疗机构住院患者需要提交以下材料：患者身份证或户口簿（16周岁以下可直接提供户口簿，代办人身份证原件）、首次入院病历、出院记录、住院发票原件、住院费用汇总清单、《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》和证明其意外伤害原因、无责任方承担医疗费用或医疗费用分担的相关材料等。

（二）区外医疗机构住院患者需要提交以下材料：患者身份证或户口簿（16周岁以下可直接提供户口簿，代办人身份证原件）、首次入院病历、出院记录原件、住院费用汇总清单原件、住院发票原件（如为复印件，需加盖原件收取单位公章）、贵池本地开户存折或银行卡复印件、《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》和证明其意外伤害原因、无责任方承担医疗费用或医疗费用分担的相关材料等。

（三）其他情况：

1.交通肇事逃逸，在交警部门无法查实的情况下，从出院时间开始满6个月，提供交警部门及镇村证明材料，方可按不能确定责任方给予报销。

2.意外伤害首次住院因其他特殊原因未办理报销，超过报销时限，第二次住院时，如能提供首次住院发票原件、出院记录等相关材料，或经核实符合规定的，按不能确定责任方给予报销。

3.购买商业医疗保险参保人员，可凭住院医药费用发票复印件（须由承办商业医疗保险公司盖章）和保险公司结报单据等材料申请意外伤害基本医疗保险报销（保障待遇不变）。

五、报销支付

（一）参保患者意外伤害认定实行属地管理。区内二级及以上医疗机构20000元以下，区内一级医疗机构5000元以下的意外伤害，通过床前或电话等调查认定符合支付范围的实行即时结报。

（二）符合基本医疗保险意外伤害报销范围的医疗费用，按照相应级别医疗机构住院统筹报销规定和报销标准给予支付。

（三）经公安机关交通管理、司法、仲裁等部门出具的文书中，有具体责任比例的，按照责任比例进行审核报销；分主次责任的，原则上按照7:3划分；同等责任的，原则上按照5:5划分。

（四）重大意外伤害，原则上在三个月内兑现报销。

六、相关要求

根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院735号令）规定，对意外伤害出具虚假医疗文书及证明的，将严肃追究相关责任人及单位的责任。

（一）参保患者或其家属及代理人弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构事实经过的，一经查实，其医疗费用不予报销，已经报销的予以追回；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

（二）医疗机构应按规定认真核实参保身份，仔细询问意外伤害发生经过，在病历病史和《贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表》上要如实记录意外伤害患者的事发时间、地点、原因、受伤经过，不得在病历现病史中受伤原因只写“不慎摔伤”、“因故致伤”等用词。对医患合谋篡改医疗文书等资料，按照患者意愿变换项目、虚构事实等违法违规行为，一经查实将依法依规进行严肃处理，情节严重的移送相关部门处理。

（三）为参保人出具（提供）意外伤害相关证明（资料）的单位或个人，要严格把关，防止不符合报销规定的人员享受报销待遇。因徇私舞弊、弄虚作假骗取基本医疗保险基金的，追回报销基金，按照有关规定严肃查处。

（四）区医疗保障经办机构对有疑问或有举报的意外伤害，要会同患者户籍所在镇街纪检、医保工作人员进行调查核实，核实结果于60个工作日内作出答复。

（五）区医疗保障经办机构要与各相关部门共同做好业务知识培训，让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传贵池区基本医疗保险意外伤害报销相关政策，让参保群众真正了解贵池区意外伤害医疗保险的内容，增强参保群众的参与意识，为贵池区基本医疗保险意外伤害报销工作营造良好的社会环境。

（六）本方案由贵池区医疗保障局负责解释。

（七）本方案自2022年4月1日起实施，原有关政策规定与此方案不一致的，以此方案为准。

附件：贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表

                                                                                                                                                                                                            池州市贵池区医疗保障局

                                                                                                                                2022年3月28日

附件：贵池区基本医疗保险意外伤害住院医疗费用报销申请表