池州市贵池区城乡医疗救助实施方案（含本街道）

为进一步完善覆盖城乡新型社会救助体系，有效缓解城乡居民因病致贫、因病返贫，根据《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2019〕14号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）、《池州市城乡医疗救助实施办法》（池医保发〔2019〕4号）、《池州市贵池区人民政府关于印发贵池区健康脱贫工程实施方案的通知》（贵政〔2016〕16号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、总体目标

全区建档立卡贫困人口全部纳入城乡医疗救助范围，困难群众资助实现全覆盖。

三、救助对象

1.城乡低保人员。

2.特困供养人员（包括集中、分散特困供养人员）。

3.重点优抚对象。

4.农村建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）。

5.低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）。

6.因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）。

7.根据皖卫办〔2014〕6号文件，符合医疗救助条件的计划生育特殊困难家庭成员。

8.其他特殊困难人员。

四、救助范围及条件

（一）救助范围

1.城乡低保对象、特困供养人员、重点优抚对象和贫困人口实施医疗救助不受病种限制。

2.低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是重特大疾病或特殊慢性病且医疗费用较大的患者。

3.救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类以政府名义办的补充商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

（二）救助条件

1.户籍为贵池区城乡居民或在本地参保人员。

2.救助对象必须是在一级（含一级）以上医疗机构住院治疗或门诊治疗后，凭医疗机构、城乡居民基本医疗保险管理中心出具的结算单或职工医疗保险机构出具的报销证明才能实施救助。

3.医疗费用救助范围只限于城乡居民基本医疗保险和职工医保规定的合规费用，不合规费用和其他购药费用不在救助范围。

五、救助方式

（一）资助参保。资助城乡低保对象、特困供养对象、重点优抚对象、贫困人口参加城乡居民基本医疗保险，其个人应负担的全部参保资金由区财政代缴。

（二）住院救助。对救助对象中的重特大疾病及特殊慢性病患者，视病情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，采取按病种付费等方式给予救助。

     （三）门诊救助。重点针对患特殊慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自付医疗费用较高的医疗救助对象实施救助；卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。

六、救助标准

（一）住院（含特殊慢性病门诊）救助标准。对城乡低保对象、特困供养人员、重点优抚对象、农村建档立卡贫困人口不设医疗救助起付线。

1.特困供养人员救助标准：年度合规医疗费用个人承担部分，按90%进行救助，年度救助金额不超过16000元。

2.城乡低保对象、重点优抚对象救助标准：年度合规医疗费用个人承担部分，按70%进行救助，年度救助金额不超过10000元。

3.贫困人口救助标准：农村贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经新农合基本医疗补偿、大病保险补偿后剩余的合规费用。

4.低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者：经各种医疗保险补偿后，年度个人自付合规费用累计超过1.5万元的，超过部分按30%进行救助，年度救助金额不超过5000元。

（二）门诊（不含特殊慢性病门诊）救助标准

1.特困供养对象救助标准：年度医疗费用个人承担1000元以上的按50%给予救助。年度最高救助额4000元。

2.城乡低保对象、重点优抚对象救助标准：年度医疗费用个人承担1000元以上的30%给予救助。年度最高救助额3000元。

3.低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者：年度医疗费用个人承担2万元至5万元（含5万元）的一次性救助1000元；年医疗费用个人承担5万元以上的一次性救助2000元。

（三）特殊救助

1.对0-14周岁儿童患急性白血病和先天性心脏病，分别按《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案>（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。

2.对骨髓和肝脏、肾脏等重要器官移植且医疗费用巨大，家庭特别困难的患者实施重点救助，年度医疗费用个人承担合规费用5万元至8万元（含8万元）的一次性救助2万元； 8万元以上的一次性救助3万元。

（四）医前、医中救助

由区新农合中心对患大病暂时无钱医治或重症慢性病的特殊困难救助对象实施医前、医中一次性定额医疗救助，救助金额不超过2000元，使其能及时住院或继续接受住院治疗，治疗结束后纳入医疗救助结算。

特困供养对象、城乡低保对象、重点优抚对象、贫困人口重病患者确需医前、医中救助的，在本地医疗机构住院治疗的，凭协议医疗机构住院证明书，经调查核实后，由区新农合中心出具证明，先由协议医疗机构垫付救助资金，待治疗结束后在结算医疗救助资金时，按实际发生医药费进行救助。在外地医疗机构治疗的对象需要医前、医中救助的，凭医疗机构住院证明书到所在镇（街道）民政事务所办理救助手续。非特困供养、城乡低保对象、重点优抚对象、贫困人口一般不救助，特殊情况需要救助的，经调查核实后，由区医疗救助领导小组办公室研究后予以救助。

（五）优惠医疗救助

鼓励、倡导医疗机构对困难居民就诊开展优惠减免活动。

（六）慈善医疗救助

鼓励和支持红十字会、慈善机构等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作，开展慈善援助。

七、下列情形之一的，不得列入医疗救助范围

1.自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒。

2.镶牙、整容、矫形、配镜。

3.有第三者赔偿责任的交通事故、工伤事故、医疗事故。

4.违法、违规、违章造成的伤害等。

八、救助程序

（一）协议医疗机构即时结算医疗救助费用。救助对象到开通即时结算的协议医疗机构就医出院结算时，直接在协议医疗机构办理救助手续，由医疗机构先垫付救助资金，救助对象只需支付医药费用个人自付部分。救助对象的每次即时结算的医疗救助金额，由区新农合中心根据与医疗机构签订的有关协议支付。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

（二）在非协议医疗机构就医的按以下方式办理救助手续

1.在非协议医疗机构住院（含特殊慢性病门诊）实施救助

救助对象凭本人身份证复印件、本人银行卡复印件，住院发票原件、出院小结原件、费用清单原件，到区新农合中心办理登记，基本医保、大病保险、民政救助实行“一站式”结算。

2.在非协议医疗机构门诊就诊（不含特殊慢性病门诊）及其他情况实施救助

（1）本人申请。申请医疗救助对象须持身份证和有关证明材料向户籍或参保所在地镇（街道）民政事务所提出申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料、协议医疗机构、城乡居民或城镇职工基本医疗保险补助结算单，填写《贵池区医疗救助申请审批表》。

（2）镇街审核。镇（街道）民政事务所在接到申请后，在5个工作日内完成入户调查、审核，做好公示工作（在申请人所在村（社区）公示7个工作日）。

（3）区级审批。区新农合中心接到镇（街道）民政事务所上报的材料后，在5个工作日内完成审批。如遇突发性大病患者及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，由镇（街道）民政事务所通知申请人。

（4）打卡发放。区财政局根据区新农合中心的审批表，在3个工作日内将救助资金分别打入农村医疗救助对象的财政涉农资金“一卡通”账户、城镇医疗救助对象的指定银行账户。各镇（街道）民政事务所要在申请人所在村（社区）做好救助资金发放公示工作（公示7个工作日）。

九、救助资金的筹集与使用

1.区财政将城乡医疗救助资金列入财政预算足额安排，实行专户管理，分账核算。

2.用于资助城乡低保对象、特困供养对象、重点优抚对象、贫困人口参保参合资金，由区医保局、区民政局、区扶贫开发局、区退役军人事务局会商区财政局后，由区财政局据实核拨至城乡居民基本医疗保险收入基金专户。

3.坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。由协议医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，由区财政局根据区新农合中心审批单每月20日前据实核拨至区新农合基本医疗保险基金收入专户，区新农合中心每月25日前回补至各协议医疗机构。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。原则上，当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出，当年结余资金不得超过年救助资金总量的10%，当年救助资金不足部分由区财政足额弥补。

    十、保障措施

（一）明确职责分工。城乡医疗救助工作由区医保局牵头组织实施。区医保局要加强调查研究，会商有关部门共同编制城乡医疗救助实施方案，组织、协调、实施好城乡医疗救助工作；区财政局负责医疗救助基金的筹集、拨付和监督检查；区民政局负责城乡低保对象和特困供养人员认定；区扶贫开发局负责做好建档立卡贫困人口救助对象认定；区退役军人事务局负责重点优抚对象认定；区卫健委负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗机构诊疗服务行为。

（二）加强协调配合。区民政局、区扶贫开发局、区退役军人事务局要将救助对象的动态管理信息及时向区新农合中心反馈。各相关职能部门间应加强救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”即时结算管理服务，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高救助工作管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督考核。区财政局、区审计局、区医保局共同加强资金使用管理情况的监督检查，确保资金使用安全、管理规范，杜绝挤占挪用等现象发生。

本方案自印发之日起执行，由区医保局负责解释。《贵池区进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施方案》（贵政办〔2016〕29号）同时废止。