【事故调查报告】池州市业勤建筑劳务分包有限公司“8·21”坍塌事故调查报告

2021年8月21日12：30左右，池州市业勤建筑劳务分包有限公司发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故等级为一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，经区政府授权，9月1日，区应急管理局牵头，成立了由区监察委、区公安分局、区住建局、区总工会等单位工作人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）业主单位：池州市殷汇建材有限公司（以下简称殷汇建材）。统一社会信用代码：91341702MA2TRDA9R（1-1）。成立于2019年5月30日，位于池州市贵池区殷汇镇，法定代表人程文权，注册资本5000万元，经营范围：石子、机制砂、建材生产、销售。殷汇建材是池州金桥投资集团有限公司控股子公司，由两家股东组成，其中池州金桥投资集团有限公司控股51%,池州建设投资集团有限公司控股49%。

殷汇建材于2020年4月编制了《池州市殷汇建材有限公司贵池区殷汇砂石集散中心项目安全生产条件和设施分析报告》；于2020年5月编制了《池州市殷汇建材有限公司贵池区殷汇砂石集散中心项目安全设施设计》并通过审查；2021年7月进行了安全设施竣工验收。

2021年3月18日，池州金桥投资集团有限公司提名葛志华为殷汇建材总经理人选，其未持主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。2021年4月23日，该公司印发《关于池州市殷汇建材有限公司分工的通知》（殷建材[2021]4号），程文权主持公司和公司党支部全盘工作，分管财务，其也未持主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。2021年4月25日，该公司印发《关于调整安全环保（消防）领导小组的通知》，组长葛志华，苏文忠兼任安全员。

（二）劳务分包单位：池州市业勤建筑劳务分包有限公司（以下简称业勤建筑）。统一社会信用代码：91341702MA2UTDGK76。成立于2020年5月22日，法定代表人吴凯，其未持主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，注册资本500万元，经营范围：建筑劳务分包；普通货物道路运输；矿山工程、土石方工程施工；砂石破碎；建筑工程用机械设备租赁及技术咨询服务；建材（黄沙除外）销售。

（三）合同签订情况：业勤建筑通过池州市贵池区政府采购中心公开招标，中标殷汇建材生产加工及配套服务承揽业务，2020年8月14日，签订《池州市殷汇建材有限公司生产加工及配套服务承揽业务合同》，合同期限为两年，2020年10月1日至2022年9月30日。业勤建筑承揽业务范围负责生产、原材料堆放、成品及废弃物装车、厂区保洁、生产线维护、安全管理、环境管理与保护等。2021年3月，业勤建筑聘程明友任殷汇建材生产厂长，2021年6月，阮超取得安全管理人员合格证后任安全员。

（四）作业现场及勘查情况：

1.生产工艺。原料通过振动给料机进入颚式破碎机进行初段破碎，输送至圆锥破进行二段破碎，通过制砂机进行整型制砂，事故地点为颚式破碎机排料口。

2.该项目已通过安全设施竣工验收。

3.投料口混凝土挡墙明显位置悬挂有《颚破生产禁忌与注意事项》。

二、事故经过及救援情况

2021年8月21日上午10时许，颚式破碎机在生产运行过程中排料口发生堵塞，机修工汤立财与同事清障未果。午饭后，厂长程明友再次与汤立财下到颚式破碎机排料口处进行清障作业，程明友从输送带接料处进入颚破排料口，蹲在输送带上用钢钎向上捣砂石，汤立财在旁辅助，在疏通过程中，砂石突然大批量落下，程明友随即被落下砂石掩埋。事故发生后，汤立财徒手扒了一会儿砂石，无效果，随后期返回地面喊来4名员工参与援救，同时来到中控室通知操作人员关闭机器。殷汇建材安全员苏文忠在听闻事故后，立即前往现场，同时拨打120急救电话，并分别向总经理葛志华和法定代表人程文权电话报告事故情况。随后下到事故地点开展营救，清除大部分砂石并切断输送带后将程明友救出。在施救过程中120、110均已到达现场，程明友随即被送至池州市第一人民医院抢救，后经抢救无效于当日下午13：05宣布死亡。

事故发生后区应急管理局和殷汇镇人民政府相关人员第一时间赶到事故现场，了解事故情况，并就事故善后及调查工作进行安排。

三、事故直接经济损失和人员伤亡情况
    事故造成1人死亡，直接经济损失约127万元。

死者：程明友，男，61岁，家庭住址：安徽省池州市东至县尧渡镇兰城村。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

程明友安全意识淡薄，从输送带接料处进入颚式破碎机排料口，蹲在输送带上用钢钎向上捣砂石，违章冒险进行清障作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全生产教育培训不到位。殷汇建材和业勤建筑对企业员工安全教育不到位，培训针对性不强，未按要求分工种和岗位进行培训和考核。

2.现场安全生产管理混乱。企业安全管理混乱，厂级负责人带头蛮干，抢时间，赶进度，无视操作规程，不遵守规章制度，从业人员对违章行为制止不力，也未及时向公司安全管理人员报告。

3.安全生产管理职责不明晰。殷汇建材与业勤建筑签订的《池州市殷汇建材有限公司生产加工及配套服务承揽业务合同》中，未明确各自的安全管理职责，安全生产统一协调管理流于形式。

（三）事故性质

这是一起职工安全意识淡薄、违章冒险作业，企业安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

1.程明友，业勤建筑聘任的生产厂长。安全意识淡薄，违章冒险作业，从输送带接料处进入颚式破碎机排料口，蹲在输送带上用钢钎向上捣砂石，进行清障作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

2.阮超，业勤建筑安全员。履职不力，未及时发现并制止作业人员违章冒险作业行为，对事故的发生负有一定责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、四十三条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议罚款6000元。

3.吴凯，业勤建筑法定代表人。对员工的安全教育培训不到位，安全管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并制止从业人员违章冒险作业行为，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议罚款36000元。

4.苏文忠，殷汇建材安全员。未及时发现并制止作业人员违反操作规程行为，对事故的发生负有一定责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、四十三条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议罚款6000元。

5.葛志华，殷汇建材总经理，安全领导小组组长，未做到持证上岗。对发包单位安全生产统一协调管理不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议罚款8000元。

6.程文权，殷汇建材法定代表人。落实安全生产责任制不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议罚款9000元。

7.耿胜利，殷汇镇人民政府安全生产分管领导，履行安全生产属地监管责任不力，建议由贵池区纪委监委对其进行诫勉谈话。

8.业勤建筑，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对员工安全生产培训教育不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并制止从业人员违章冒险作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的规定，对生产安全事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议罚款349000元。

9.殷汇建材，与业勤建筑签订的承包合同中未明确各自的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理协议，安全生产统一协调管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对生产安全事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，建议罚款49000元。

10.殷汇镇人民政府，未能严格按照《关于印发<池州市贵池区工贸行业“查漏洞、补短板、强执法”专项执法检查工作方案>的通知》（贵安办字【2021】17号）文件要求，对辖区内企业进行安全隐患排查，工作落实不到位，责成向贵池区人民政府作出书面检查，引以为戒。

六、事故防范措施和整改意见

1.切实落实企业安全生产主体责任。殷汇建材、业勤建筑要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产职责，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；加强日常安全管理和从业人员的教育培训，坚决杜绝“三违”现象的发生，确保生产安全。

2.严格履行属地安全监管责任。殷汇镇人民政府要认真开展工贸行业“查漏洞、补短板、强执法”和建材行业安全生产专项整治专项执法检查行动，督促辖区内企业落实企业安全生产主体责任，加强外包作业单位的安全监管，排查和消除生产安事故全隐患，避免各类事故的发生。

池州市业勤建筑劳务分包有限公司

“8·21”坍塌事故调查组

2021年11月9日