区医保局：多举措织密医保基金安全防护网

贵池区医保局不断强化措施，健全机制，实行全领域、全流程综合监管，织密医保基金安全防护网，基金运行平稳，成效明显。截至2022年底，全区职工统筹基金结余7355万元，城乡居民基金滚存结余8680万元。

完善管理制度，强化监管手段。组建基金监管机构，实行管办分离。完善基金内审制度，开展了国谈药品“双通道”、医疗救助、医保手工报销等全领域内审，单项追回基金4.3万元。完善县域紧密型医共体医保基金按人头付费和总额控制基金预算实施方案，开展了基金运行情况定期分析、评估、考核和专项治理，压实医共体牵头单位和总额预算单位自身监管责任。完善医保医师处方点评制度，开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”， 2022年以来行政处罚2 起，协议处理75家，约谈医药机构负责人137人，暂停医保结算2家，扣除医保医师年度积分26人，暂停医保医师资格3名。

健全联动机制，形成监管合力。健全医保、卫健、公安、市场监管等多部门参加的联动机制，2022年以来召开联动协调会4次，开展联合督查检查3次，追回违规使用医保基金108.31万元，行政罚款 62.55万元，扣除违约金7.25万元。健全医保基金社会监督员机制，将基金监管触角延伸到村（社区）和社会各个领域，搭建常态化监管平台，收集意见20余条，反映问题线索5起，发挥了医保社会监督员长效监管作用。

创新监管方式，突出监管重点。开展了商业保险机构经办城乡居民意外伤害业务试点，试点以来商保机构共受理外伤报案1022件，实地核查2805起，拒付金额累计202.25万元，节约医保基金达121万元。落实“双随机、一公开”制度，重点核查挂床住院、诱导住院等违规行为，强化“假病人、假病情、假票据”排查，压实篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析、高值医用耗材等重点领域监管。引入第三方监管服务机构，发挥大数据靶向筛查的优势，确保违规问题找得准而全。2023年1月份，利用第三方数据分析加现场稽核，完成了1家二级医疗机构和8家慢性病医保定点药店的稽核工作。

注重政策培训，提升监管成色。以案释法，强化医保医师政策培训，不断实现不敢违不能违不想违一体推进的监管目标。健全监管队伍培训制度，以专题培训、以查代训等方式，做好医保基金监管条例、医保药品目录、医保诊疗服务项目目录、医保协议管理等医保政策知识培训，提升基金监管人员政策理论水平和监管能力，提升医保基金事前、事中、事后监管成色。2022年以来，共举办6批次集中培训，面对面指导性培训600余次，受训人员达4200余人次。