池州市门诊慢特病医保政策专题解读

我市执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，目前共有70种医保门诊慢特病病种，病种分为三类，具体如下：

Ⅰ类：高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺动脉高压、特发性肺纤维化、肝硬化、晚期血吸虫病、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、脑卒中、癫痫、帕金森综合症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、重症肌无力、青光眼、银屑病、白癜风、精神障碍、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、结核病、艾滋病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、白塞氏病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎、生长激素缺乏症（≤18岁）、普拉德-威利综合征、脑瘫（≤14岁）、尼曼匹克病、特发性血小板减少性紫癜。

Ⅱ类：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、黄斑性眼病、重度特应性皮炎、结核病（耐药性）、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、再生障碍性贫血、恶性肿瘤（门诊治疗）、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。

Ⅲ类：慢性肾衰竭（尿毒症期）、先天性免疫蛋白缺乏症、血友病、器官移植术后、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗）。

全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员，患有我市医保政策规定的70种门诊慢特病，均可申办。

城镇职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类、Ⅱ类门诊慢特病报销比例分别为70%、80%，Ⅲ类门诊慢特病报销比例为本市治疗95%、转外治疗90%。

城乡居民医保Ⅰ类门诊慢特病起付线为150元，报销比例为60%，Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。

城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员享受多种门诊慢特病待遇时，只计算一次起付线，以起付线最高的慢特病为准。

门诊慢特病病种按类别分别确定年度支付限额。参保人员患有多种Ⅰ类慢特病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，城镇职工和城乡居民医保分别增加1000元、500元，最高分别增加2000元、1000元；患有多种Ⅱ类慢特病的，按病种年度支付限额全额累加；Ⅲ类慢特病在基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内，不设置病种年度支付限额。参保人员多种慢特病（不含Ⅲ类）病种年度支付限额为Ⅰ类慢特病总支付限额与Ⅱ类慢特病总支付限额累加。

门诊慢特病用药的报销目录按照《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕37号）和《安徽省医疗保障局关于调整增补基本医保慢特病门诊用药目录》（皖医保秘〔2022〕3号）规定执行。

线上和线下两种渠道均可申办。

线上办理：自2023年4月15日起，市医疗保障局正式上线池州市医保门诊慢特病网上申报系统，城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员均可在“池州医疗保障”微信公众号中“智慧医保”或皖事通手机APP内安徽医保公共服务平台自主申报,上传申请病种相关的住院、门诊病历资料（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或者手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等)即可完成申报，申报、认定进度和办理结果均可在网上查看。

线下办理：城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员携带申请资料到参保地医保经办服务窗口办理。

城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员通过网上提交慢特病鉴定申请→经办人员预审→预审通过后系统随机分配医疗专家对材料进行鉴定审核→20个工作日内给出鉴定结果→经办人员确认结果→信息系统生效→申请人员自行上网查看认定结果。

通过认定的门诊慢特病患者享受门诊慢特病报销待遇，持有效身份证件、医保电子凭证或社保卡即可报销。其中：城镇职工基本医疗保险参保患者在定点医疗机构或慢性病定点药店享受门诊慢特病报销待遇；城乡居民基本医疗保险参保患者在定点医疗机构享受门诊慢特病报销待遇。

参保患者省内跨市或跨省异地就医医保报销政策具体如下：

省内跨市报销：参保患者异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡可在已开通门诊慢特病医保刷卡结算资格的医疗机构直接联网结算。

跨省联网报销：目前恶性肿瘤、器官移植、透析、高血压、糖尿病五个病种已开通跨省联网结算，参保患者异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格，可在省外定点医疗机构直接联网结算。

如未能在异地医疗机构联网结算成功，参保人可带发票、处方、费用清单、病历等材料回参保地医保经办窗口办理报销。