关于印发《清溪街道2021年度家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

各社区、卫生室、清溪街道社区卫生服务中心：

现将《清溪街道2021年度家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真组织落实。

                               清溪街道党政办公室                        

                             2021年3月1日

清溪街道2021年度家庭医生签约服务

工作实施方案

为贯彻落实省卫生和计划生育委员会《关于印发安徽省乡村医生签约服务试点工作指导方案》的通知（卫基层秘〔2015〕209号）、《关于规范推进农村家庭医生签约服务试点工作的通知》（卫基层秘〔2016〕175号）和池州市《关于印发池州市城市家庭医生签约服务指导方案（实行）的通知》文件精神，充分发挥村卫生室在三级医疗卫生服务中的网底功能和健康“守门人”作用，促进全区基本医疗与基本公共卫生服务有机融合。结合实际，现就2021年度开展家庭医生签约服务工作制定本方案。

一、指导思想

以提高居民健康水平为宗旨，以构建新型城乡卫生服务模式为目标，通过开展家庭医生签约服务，引导城乡医疗卫生机构创新服务模式，转变服务观念，进一步强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平。

二、基本原则

政府主导、体现公益；重心下移、做强基层；预防为主、防治并重；绩效考核、激发活力；以民为本、惠民便民。

三、签约对象

签约服务人群主要为普通居民，重点向贫困患者、残疾人65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、高血压和糖尿病等慢性病患者、计划生育特殊困难家庭成员（指计划生育特别扶助对象本人及其残疾子女）、0-6岁学龄前儿童（尤其是留守儿童）、孕产妇及精神病居家康复患者等重点人群倾斜。

四、目标任务

2021年在稳定签约服务数量，巩固覆盖面的基础上，把工作重心向提质增效转变，做到签约一人，履约一人，做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

（一）普通居民签约覆盖率力争达30%，重点人群签约覆盖率力争达60%，有偿签约服务包执行率不低于90%，服务包项目完成率不低于95%。

（二）健康一体机使用频次与服务人数相适应，每单台一体机每月使用不少于80次；每台次年使用率不低于1000次/年。血压、血糖、血脂等数据均要及时上传。

（三）按照“应签尽签”、自愿签约的原则，对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核和严重精神障碍等4类慢性病贫困患者做到“应签尽签”，并做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。

（四）全面取消纸质健康档案。不再新建纸质健康档案，所有服务内容及时上传或录入基本公共卫生服务“两卡制”平台，及时更新电子健康档案。

五、签约内容

（一）基础包服务类型

1. 基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范要求提供村级必须提供的服务内容。乡村医生要以居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、计划生育特殊困难家庭成员、贫困患者、残疾人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人（高血压、糖尿病、结核病、重型精神病患者）等为重点服务对象，开展以下工作：一是为居民建立居民健康档案并进行动态管理；二是按照规范要求开展农村65岁以上老年人、计划生育特殊困难家庭成员、贫困患者、残疾人、0-6岁儿童、孕产妇的健康管理服务和高血压、糖尿病、结核病、重型精神病患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务；三是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视和家庭康复指导；四是运用适宜的中西医（药）技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病患者进行规范化治疗，为慢性病、重型精神病患者提供健康咨询和分类指导服务；五是按照国家规范要求提供新增加的基本公共卫生服务项目（如结核病人管理）。

2. 基本医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物和城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。

3. 健康评估。在区、镇街道专业技术人员指导下，签约医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也知道如何进行预防保健。

4. 转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制而需要转诊治疗的患者按照县域医疗服务共同体工作要求，在尊重患者意愿前提下，为患者提供向街道社区卫生服务中心、区级医院转诊服务，主要包括转诊医院对接、患者基本病情介绍、转诊过程中注意事项等，必要时进行途中护送。

（二）有偿包服务类型

签约对象可正常免费享受基本服务类所有项目的同时根据个人需要在知情、自愿、自费、优惠前提下选择相应类型的服务包，为所有计划生育特殊困难家庭成员和贫困患者免费提供有偿服务包，签约医生必须严格按照签约居民所选服务包项目提供服务，各卫生室、社区卫生服务中心及医共体牵头医院负责配合服务项目操作执行，其费用按照签约收费分成比例承担，农合补偿部分由实施单位所有，费用以基本满足服务成本为主。

六、签约模式

（一）签约主体。由卫生室（社区卫生服务中心）医生、村医组成签约服务管理团队，在广泛宣传签约服务政策内容和基本要求基础上，实行团队签约，引导居民自愿签订服务协议。医共体牵头医院组织区级临床专家成立远程会诊和医疗技术指导组，帮助签约医生履行不能承担的部分技术服务，确保服务按照协议规定执行。

（二）签约周期。签约服务协议原则上一年一签。签约医生要履行协议规定的服务承诺，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。对已签约但实际难以履约的，经沟通协商，原则上征得对方同意和理解后进行解约。

（三）签约形式。基础包服务类型不是新增的可不签订纸质协议书，直接在管理系统中按相应的服务包录入；有偿包服务类型需签订纸质协议，其中贫困患者签约可以户为单位。

（四）签约责任。签约医生负责为签约居民提供基本医疗、基本公共卫生服务、自选服务包项目等各项服务，并独立承担医疗责任。在为居民提供服务过程中，因居民隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、或不听从上级专家指导意见而影响到服务质量以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成不良后果的，家庭医生不承担责任。

七、实施步骤

（一）制定方案（2021年1月10日前）

街道社区卫生服务中心进一步细化方案，明确专人负责、签约进度、履约进度、对村卫生室签约服务考核等内容，并将方案及时上报区卫健委基层指导科。

（二）工作培训及宣传发动（2021年1月20日前）

区卫健委组织开展镇街道以上医疗卫生机构签约服务工作培训，社区卫生服务中心负责辖区村卫生室培训工作；各社区支持配合，因地制宜地采用各种宣传方式开展签约服务宣传，营造工作氛围，引导居民参与。

（三）签约实施（2021年1月11日—2021年2月28日）

在广泛宣传发动基础上，结合诊疗服务、基本公共卫生服务、重点人群健康体检、上门推介等多种方式与服务对象进行签约。对完成签约对象，签约医生在医共体牵头医院社区卫生服务中心支持下按照约定服务内容、要求开展一次规范服务。

（四）督导、考核与评估（2021年3月15日前）

1.街道计生办将对各社区系统数据定期进行通报，开展签约服务督导，结合基本公共卫生服务项目一并进行考核。

2.社区卫生服务中心负责对辖区内村卫生室签约服务工作的考核，考核结果和经费挂钩。

八、保障机制

（一）经费保障

1. 计划生育特殊困难家庭成员签约个人自付部分和贫困患者签约个人自付部分由区级财政统筹解决。

2. 区医保局对签约服务的服务包实行定额补偿，完全履约后由社区卫生服务中心根据相关规定进行报补。

（二）落实服务补偿

1. 2021年从基本公共卫生服务总经费中按人均5元进行切块，重点用于签约服务，结合签约转诊完成情况，服务团队中卫生院、村卫生室按6：4的比例进行分配，结余资金向落实签约服务较好的村卫生室实行再分配。

2. 签约服务率不达标，未按签约服务责任书提供相应服务或经考核不合格的家庭医生，扣发相应补助经费。

（三）强化绩效考核

社区卫生服务中心要进一步细化工作方案，重点围绕签约率、履约情况、签约对象满意度、一体机应用等核心内容按季对家庭医生签约服务工作进行考核。

各社区要负责组织宣传发动，安排场地。通知签约对象体检履约。65岁以上老年人履约率75%以上，重精对象履约率90%，结核对象100%，计生特扶对象履约率100%，患大病、慢病贫困人口履约率100%

本方案将根据省、市、区要求和具体实施情况适时予以调整。